Вадим Витальевич Негребецкий, доктор химических наук, доцент, профессор РАН, директор Института фармации и медицинской химии, директор научно-испытательного центра ИФМХ, заведующий кафедрой химии ИФМХ, научный руководитель Университетской школы «Хим*Био*Плюс» Пироговского Университета:
Абсолютно безопасных лекарств в природе не существует. Так или иначе, всегда есть какие-то побочные эффекты, возможно, отсроченные.
Другое дело, что существует понятие терапевтической дозы – минимальной дозы, при которой препарат оказывает желаемый эффект. Если эту дозу не превышать, то практически любой препарат можно считать условно безопасным.
Однако есть препараты с отсроченным действием. Или, например, некоторые вещества могут вызывать изменения, которые проявятся спустя долгое время. Эти изменения могут быть кожными, молекулярными или проявляться в определенный момент, когда просто еще не существует метода диагностики последствий.
Если говорить о парацетамоле, то его история начинается где-то с 1800-х годов. Понятно, что тогда подход к доклиническим испытаниям и испытаниям на людях отличался от сегодняшнего. Вероятно, некоторые моменты, которые тогда были упущены, выясняются только сейчас.
Второй момент – это неосторожное отношение к событиям, которые сейчас происходят.
Аутизм – это не просто одно заболевание, а спектр различных состояний, относящихся к аутистическому спектру. Поэтому предполагать, что одна таблетка парацетамола является панацеей от всего, по меньшей мере, неосмотрительно.
Тем более, что в данном случае ссылаются на определенную публикацию. Но существуют и обратные публикации, причем очень свежие, и не только российские – из Швеции, Швейцарии и так далее, которые говорят об отсутствии прямой связи.
Игорь Берзкий, Владимир Витальевич, 1966 года рождения, директор Института фармацевтики и медицинской химии, Роспроцессор:
Давайте немного про баланс пользы и риска парацетамола. Давайте просто подумаем, какие факторы отвечают за то, что препарат будет применяться активно и широко.
Наверное, один из основных – это свободная продажа, безрецептурный отпуск препарата в аптеку.
То есть в этом случае, как бы, развязываются руки потребителя. Он, собственно говоря, приходит в аптеку, ему достаточно попросить препарат, на который ему не нужен рецепт врача. Парацетамол как раз из серии препаратов безрецептурного отпуска. Это раз.
Второй важный момент – это, скажем так, широкий спектр различных недомоганий, при которых может быть рекомендован прием парацетамола. В частности, это высокая температура. Человеку понятна температура, соответственно, врачу идти не хочется, негде, времени нет, жизнь очень быстрая. Купили в аптеке парацетамол, выпили, температура сбита.
Боли разной этиологии, это и головные боли, и мышечные боли, то есть зачастую парацетомол работает тоже достаточно эффективно.
Ну и еще, если мы сравниваем, почему именно парацетамол, а не другие препараты, снимающие жар или боль, то парацетамол – это неопиодный анальгетик, который выгодно отличается противовоспалительных средств) тем, что он практически считается малотоксичным, поскольку не оказывает влияния на желудок.
Соответственно, НПВС, такие как тот же ибупрофен, ряд других препаратов этого же класса, они достаточно сильно оказывают влияние на желудок, могут способствовать образованию язвы, вызывают желудочное кровотечение. При больших дозах достаточно опасно может оказаться для любого пациента любого возраста. В этом плане парацетамол выигрывает по отношению к этим препаратам.
Но опять же, если мы говорим о риске и пользе, не надо забывать, что когда его вводили в гражданский оборот, то как раз осматривали его действие на животных, то есть по аналогии с НПВС.
Любой лекарственный препарат так или иначе обладает негативным воздействием на человека, которое зависит от дозы. Парацетамол влияет на печень и почки. Это серьезный недостаток, но он компенсируется высокой токсической дозой (около 4 мг/г), что в принципе допустимо. Тем не менее, при несоблюдении режимов приема печень и почки тоже страдают.
Предшественником парацетамола был фенацетин, препарат, который сейчас снят с
продажи. У фенацетина токсический эффект оказался еще выше, чем у парацетамола. Он нефротоксичен и гепатотоксичен. Парацетамол является действующим веществом фенацетина, который является пролекарством и в организме превращается в парацетамол.
Исторически сложилось так, что парацетамол оказался менее токсичным, и его стали использовать вместо фенацетина. Однако, при неправильной дозировке, неправильном приеме, злоупотреблении или длительном приеме без консультации врача, последствия для человека могут быть достаточно серьезными.
Это никак не связано с аутизмом. Есть более серьезные заболевания, которые может провоцировать парацетомол.
Существуют заявления о связи парацетамола с аутизмом, например, приводимые
Дональдом Трампом. Он ссылается на общину амишей, которые отказались от современной медицины.
Убедительных научных исследований, доказывающих связь между приемом парацетамола и развитием аутизма, в настоящий момент нет. Есть исследования, на которые ссылается Трамп, а также исследования других ученых, которые показывают обратный результат.
Исследования, на которые ссылается Трамп, оставляют много неясного.
Аутизм – очень сложное заболевание. Существует несколько концепций его развития и проявления, и все они не могут быть объяснены только одним фактором, таким как парацетамол. Было бы редкой удачей, если бы оказалось, что заболевания аутистического спектра связаны только с парацетамолом.
Существуют опубликованные результаты серьезных медицинских исследований, которые опровергают влияние парацетамола на запуск развития аутизма.
Предположения о влиянии парацетамола основаны на его молекулярных свойствах. Парацетамол — низкомолекулярное соединение, которое легко проникает через плацентарный барьер. Механизм его действия отличается от других нестероидных противовоспалительных.
Парацетамол воздействует в первую очередь на нервную систему, влияя на циклооксигеназу-3 (ЦОГ-3), в то время как большинство НПВС действуют на циклооксигеназу-1 и -2 Различия в механизмах действия порождают рабочее предположение о возможном влиянии парацетамола на развитие плода во время беременности. Однако реальных экспериментальных данных, подтверждающих это на 100%, пока недостаточно.
При проведении экспериментов необходимо учитывать множество факторов. Если женщина принимает парацетамол во время беременности, это, скорее всего, связано с наличием у нее заболевания, жара, воспаления или вирусной инфекции. Невозможно гарантировать, что проблемы, связанные с проявлением аутизма у ребенка в дальнейшем, вызваны именно парацетамолом, а не основным заболеванием, которое лечилось во время беременности. Требуются повторные и более внимательные исследования.
Кроме того, следует учитывать состав готовых лекарственных форм. Например, в США препарат, содержащий парацетамол, известен как Tylenol. Необходимо изучить влияние не только самого действующего вещества, но и вспомогательных компонентов, входящих в состав таблеток (отвечающих за форму, цвет, запах и другие характеристики).
Таким образом, эксперименты пока не дают убедительного подтверждения того, что парацетамол может оказывать такое влияние. Учитывая сложность аутизма, маловероятно, что только парацетамол является триггером этого процесса.
Существуют ли альтернативы парацетамолу среди жаропонижающих средств, таких как НПВС, которые, как предполагается, несут больший риск? Вы упомянули проблемы с желудочно-кишечным трактом. Есть ли какие-то краткие альтернативы?
Мы часто говорим об альтернативе парацетамолу, но сам парацетамол может служить альтернативой. Кроме других НПВС, существующих на рынке, альтернативой может служить здравый смысл.
Если у человека температура 37,6 или 37,8 градуса, стоит задуматься, нужно ли вообще принимать какие-либо химические препараты. Можно выпить горячего чаю, малины с медом и так далее. Если же температура 39 градусов, то опять же, стоит подумать о госпитализации и обследовании у врача. Парацетамол снимает симптомы, но не лечит заболевание и не действует на воспаление.
НПВС, напротив, действуют на воспаление и работают над причинами заболевания. Однако эти препараты достаточно токсичны при длительном приеме. Токсичность может означать не только летальный исход, но и нежелательные последствия для органов, в частности, язву желудка. Если применять НПВС правильно, по назначению, после еды, с использованием препаратов, защищающих желудок, то это приемлемо.
Но всегда нужно помнить, что высокая температура – это не всегда повод для того, чтобы ее сбивать. Возможно, в такой ситуации стоит обратиться к врачу, особенно если речь идет о беременных.
Если вы испугались новостей о парацетамоле, что бы вы им сказали? Вы говорили вчера об излишнем ажиотаже этой новости. Вы сказали, что употребление парацетамола так распространено, что если бы эти опасения были правдой, то последствия были бы катастрофическими.
Зачастую в последнее время приходится сталкиваться с такими громкими заявлениями, касающимися не только парацетамола. Парацетамол используется с середины XX века.
Поэтому заявления о том, что увеличилось количество больных аутизмом, могут быть абсолютно не связаны с приемом парацетамола.
Подходы к диагностике этого заболевания меняются. То, на что раньше не обращали внимания или относили к другим заболеваниям, теперь стало ассоциироваться с расстройствами аутистического спектра.
При текущем уровне продаж, можно предположить, что значительная часть населения использует препараты на основе парацетамола. Если взять аптечный парацетамол и препараты, содержащие его в качестве действующего вещества, то уровень их продаж является одним из самых высоких.
В этой ситуации говорить о том, что парацетамол является триггером для развития аутизма, некорректно. Если бы это было так, то каждый второй житель планеты был бы потенциальным аутистом. Мы наблюдаем гораздо более низкую статистику: один-полтора, два процента. Следует также учитывать рост населения, что может незначительно увеличить этот процент.
Таким образом, утверждение о связи парацетамола с аутизмом, которое упоминается некоторыми специалистами и учеными в США, пока не имеет под собой надежных доказательств и остается недоказанным научным фактом.
