Боль и обезболивание: как разорвать порочный круг боли
О бытовом использовании безрецептурных обезболивающих средств поговорили с Ниной Михайловной Киселевой, д.б.н., профессором кафедры фармакологии ИФМХ, и Вениамином Ефимовичем Житловским, к.м.н., врачом-психиатром, доцентом кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова.
Когда мы научились убегать от страданий
Французский хирург Рене Лериш, время врачебной практики которого пришлось на годы Первой мировой войны, посвятил немало времени изучению проблемы боли. Он определял это явление так: «Ни одно из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль. Ни одно из них не является само по себе столь неприятным, тягостным, подчас мучительным. Боль ошеломляет человека. Она требует немедленного вмешательства, безотлагательного действия. Она ломает поведение, толкает на непредвиденные поступки, изменяет и извращает оценку действительности».
«Борьба с болью — это вся медицина», — констатирует Нина Михайловна Киселева. Поиск средств для избавления от боли был необходим не только для того, чтобы улучшить бытовую жизнь людей. Без обезболивания считалось невозможным эффективно и безопасно проводить хирургические операции и другие медицинские манипуляции в экстренных или даже в плановых случаях.
В процессе поиска безопасного и действенного обезболивающего было открыто много веществ, которые сейчас относятся к наркотическим. Так, сведения об использовании опиумного мака с целью обезболивания появились ещё 6 тыс. лет назад. Но, конечно, средства с наркотическим эффектом нельзя было применять в терапевтических целях — они вызывают быстрое развитие зависимости и большое количество других побочных эффектов.
Поэтому поиск продолжился, и в начале ХХ века была открыта ацетилсалициловая кислота. Вскоре фирма «Байер» зарегистрировала аспирин, получив патент на препарат. С этого момента начала успешно развиваться группа нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или ненаркотических анальгетиков.
Чуть позже появился парацетамол, который тоже является анальгетиком и жаропонижающим. «Эта группа развивается достаточно активно, несмотря на все свои недостатки. По сравнению с опиатами она относительно безопасна. И удобна в плане формы — есть таблетки, а значит, не надо делать уколы или как‑то по-другому использовать», — рассказывает Н. М. Киселева.
Таблетки для обезболивания
Нина Михайловна объясняет, по какому принципу сейчас болеутоляющие препараты разделяют на те, что отпускаются только по рецепту врача, и те, что находятся в свободном доступе.
Рецептурными являются лекарства, которые оказывают действие прежде всего на центральную нервную систему. «Помимо опиатных анальгетиков, морфина и ему подобных, боль купируется препаратами из группы антидепрессантов, которые тоже обладают обезболивающим действием при нейрогенных болях. Инъекционные формы должны быть рецептурными», — подчёркивает Н. М. Киселева. Такие лекарства выписывают при хронических и тяжёлых заболеваниях.
«Безрецептурные препараты должны быть относительно безопасными», — продолжает Нина Михайловна. Они допустимы для «бытового» использования с целью купирования болевого синдрома. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства (ненаркотические анальгетики) или анальгетики-антипиретики, спазмолитики, местные анестетики и комбинированные обезболивающие.
Появление более безопасных лекарств и правовое регулирование оборота наркотических обезболивающих тем не менее не решили всех проблем, связанных с применением фармакотерапии для избавления от боли.
Обезболивание и наносимый вред
Было бы безответственно проигнорировать словосочетание «относительно безопасные» в описании безрецептурных препаратов. Доступ к ним действительно даёт возможность избавиться от острой боли. Но и создает проблему, когда человек устраняет симптомы и не пытается разобраться в причинах их возникновения. Или надеется на безопасность таких средств и не задумывается о последствиях и побочных эффектах от их бесконтрольного приема.
Вместе с экспертами мы сформулировали целый список угроз от бездумного использования обезболивающих — от непосредственных физических последствий для здоровья из‑за приема лекарств до потенциальных сложностей при постановке диагноза.
Небезобидные витаминки: опасная сделка
«Если вы очень часто принимаете препарат, прежде всего возможно повреждение желудочно-кишечного тракта, возникновение эрозии, даже язвенной болезни», — подчёркивает Н. М. Киселева.
«Ацетилсалициловая кислота, как и вся эта группа, может вызвать различные кровотечения, вплоть до угрожающих жизни», — предупреждает Нина Михайловна. Из‑за этого такие препараты не показаны к употреблению в том числе и во время беременности.
В первом триместре прием аспирина может привести к повреждению плода, в третьем — вызвать внутриутробную смерть или пролонгацию беременности. На 38, 39, 40-й неделях такие препараты могут затормозить родовую активность, вызвать кровотечение и у матери, и у ребёнка.
«Чуть безопаснее в плане желудочнокишечного тракта и беременности — парацетамол. Он не является противовоспалительным, только устраняет боль, однако и в этом случае должна соблюдаться определённая дозировка в течение суток», — рассказывает Н. М. Киселева об альтернативе.
Уточнение дозировки при приеме парацетамола является критически важным, потому что препарат обладает гепатотоксичностью и нефротоксичностью и может привести к повреждениям печени.
«У кого‑то из‑за непереносимости группы НПВП возможен бронхоспазм. Раньше это называлось аспириновой астмой», — продолжает Нина Михайловна. Препараты из этой группы могут не только вызвать бронхоспазм у здоровых людей, но и привести к плохой реакции у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе. «Надо к ним относиться очень аккуратно, это небезобидные витаминки. Даже витаминки тоже небезобидны в больших дозах, а уж тем более эти препараты», — напоминает Н. М. Киселева.
Отдельно Нина Михайловна напоминает, что прием обезболивающих таблеток без консультации с врачом может усугубить течение хронических заболеваний.
«Если у человека повышенное давление и он получает лекарства для лечения гипертонии, то нестероидные препараты, о которых мы говорим, снижают эффективность этих средств», — подчёркивает специалист. Препараты группы НПВС увеличивают объём циркулирующей крови и, соответственно, могут снизить эффективность лекарств от гипертонии, сведя на нет усилия в лечении основного заболевания.
«Язвенная болезнь желудка — абсолютно точно такие препараты обострят это заболевание. Кстати, парацетамол — одно из немногих средств, которое этого не сделает, у него нет данного эффекта. Ибупрофен, напроксен, диклофенак и другие НПВС, конечно же, ухудшат состояние», — продолжает Н. М. Киселева.
Отдаление диагноза: мантия-невидимка
Другой проблемой, связанной с бездумным употреблением обезболивающих, является усложнение постановки диагноза. Устранение симптома смазывает клиническую картину развития заболевания. «При зубной боли нурофен поможет дойти до врача, но нужно не переусердствовать, потому что может быть вариант, при котором, придя к специалисту, вы не скажете, какой зуб болит, ведь подавили боль», — приводит пример Н. М. Киселева.
«Особенно опасны боли в животе. Они вообще никак не обезболиваются до тех пор, пока хотя бы предварительно не поставлен диагноз. Вы можете пропустить тяжелую патологию», — предупреждает Нина Михайловна.
У женщин существует дополнительный риск, когда боль в животе из‑за воспаления можно принять за менструальные спазмы. При этом, даже если причина боли определена верно, нельзя просто начать прием спазмолитиков (например, но-шпы) или анальгина, который тоже купирует боль при спазмах, но является при этом достаточно токсичным препаратом из группы нестероидных противовоспалительных средств. «Допустим, если у вас болезненные менструации, вы знаете об этом, то можете применить данный препарат. Но если это впервые в жизни возникло, все-таки, наверное, вначале врач, а потом уже прием лекарств», — говорит Нина Михайловна.
Привычка к обезболиванию
Как это часто бывает, одна проблема тянет за собой другую. К увеличению дозировки, которая влечет за собой серьёзные проблемы со здоровьем, приводит как раз частота приема лекарств.
«Если вы постоянно применяете один и тот же препарат, то, скорее всего, рано или поздно развивается толерантность к этому эффекту», — констатирует Н. М. Киселева. Таблетки, к которым при первых признаках головной боли привычно тянется рука, могут перестать помогать, потому что мы привыкли к допустимой дозировке.
Вениамин Ефимович Житловский соглашается с этим и иллюстрирует ситуацию бытовым примером: «Если я долго выпиваю по рюмочке любого алкоголя, то через две‑три недели она на меня не действует, и мне уже надо две рюмочки, а потом — бутылку. То же самое с таблетками. Если я системно что‑то принимаю, то через какое-то время действие средства ослабевает, поэтому идет повышение дозы».
По его словам, организм, привыкший к использованию обезболивающих, больше «не хочет терпеть боль». «Зачем люди употребляют алкоголь? На каком-то этапе, если употребить правильно допустимую дозу алкоголя, нам становится лучше, и потом мы выпиваем, потому что запоминаем, что для нас лучше. Точно так же с обезболивающими препаратами», — говорит В. Е. Житловский.
При этом он отмечает, что не все люди склонны к формированию привыкания. Здесь Вениамин Ефимович напоминает о типологии Ивана Петровича Павлова, или разновидностях человеческого темперамента. К подверженным зависимостям категориям людей В. Е. Житловский относит флегматиков и меланхоликов — по типу высшей нервной деятельности.
«Меланхолики легко привыкают к тому, что хорошо. Вот выпил — мне лучше, и в памяти остается, что мне лучше. Поэтому я могу теперь употреблять эти вещества только потому, что я помню, что мне было лучше. У флегматиков больше расторможенность чувств. Они “застревают”, они более зависимы от каких-то веществ», — иллюстрирует Вениамин Ефимович свои слова примером.
Сангвиники и холерики, по словам В. Е. Житловского, к зависимостям не склонны, и употребление обезболивающих средств вряд ли войдет у них в привычку.
Боль нельзя терпеть
При этом, конечно, избавление от острой боли — ровно то, для чего нужны болеутоляющие препараты. «Боль действительно нельзя терпеть. Либо её следует купировать самому, либо обратиться к врачу, который это сделает. В любом случае болевой синдром будет устранен, но вот эту грань, самому или с помощью врача, надо, конечно, понимать», — отмечает Н. М. Киселева. Она приводит в пример возникшую ночью зубную боль, при которой необходимо принять анальгетик, чтобы выспаться и дотерпеть до похода к врачу. Однократный прием препарата в такой ситуации не сделает хуже.
Вениамин Ефимович Житловский соглашается с таким подходом: «Если остро заболела голова, вы имеете право на прием таблетки обезболивающего».
К врачу обязательно нужно обращаться, если болевой синдром возник впервые в жизни: «Впервые головные боли. Почему? Надо все‑таки разобраться в причине. Боли в животе — конечно, к врачу. В суставах, в спине. Понятно, что с болями в спине вы пойдете к неврологу, в суставах — к терапевту. Но все равно надо понять причину. Дальше, если вы знаете её, то, конечно, будете принимать лекарства», — приводит примеры Нина Михайловна.
После того как будет поставлен диагноз и рекомендованы конкретные препараты с чёткими дозировками, человек может продолжать спокойно принимать средства при возникновении болевого синдрома.
«Вы знаете, что у вас бывают головные боли мигренозного типа, вы, конечно, не станете каждый раз бегать к врачу. Будете просто принимать препарат, чтобы купировать болевые ощущения. Вы знаете, что у вас есть менструальная боль, вас посмотрел гинеколог, сказал, что такое, к сожалению, бывает не один‑два раза, вы принимаете препараты и купируете этот болевой синдром», — рассказывает Н. М. Киселева.
Прием обезболивающих не должен становиться системой. По официальным критериям допустимым считается применение болеутоляющих таблеток три раза в неделю. «Если такой прием требуется так часто, надо все‑таки разбираться», — настаивает Н. М. Киселева.
Если боль возникает регулярно более трех месяцев — это вариант хронического болевого синдрома, который требует обращения к врачу.
При продолжающейся боли нельзя продолжать терапию выбранными самостоятельно лекарствами ещё и потому, что, не зная настоящих причин, мы можем пить совершенно неподходящие таблетки. «При головных болях из‑за напряжения в ряде случаев назначаются миорелаксанты, которые расслабят мышцы шеи и снимут болевой синдром. Там механизм боли другой, соответственно, совершенно другие препараты. Нейрогенные боли практически не купируются этими средствами. Вряд ли вы получите облегчение», — приводит пример Нина Михайловна.
Врач — пациент — проблема
В. Е. Житловский напоминает, что не «подсесть» на обезболивающие таблетки помогают общение с врачами, умение задавать вопросы и следование полученным рекомендациям. Он сетует на то, что нет чётких ограничений по длительности употребления обезболивающих препаратов, какие есть, например, у антибиотиков (их курс рекомендуется ограничивать десятью днями).
Вениамин Ефимович приводит в пример ситуацию, в которой человек обращается к терапевту при повышенном давлении и получает рекомендацию принимать гипотензивные препараты. При этом врач не ограничивает время их приема, понадеявшись на то, что пациент будет наблюдать за своим состоянием и повторно к нему обратится. В это же время пациент просто делает прием лекарств ежедневным и не возвращается к специалисту до тех пор, пока средства не перестанут помогать из‑за выработавшейся толерантности, о которой мы говорили выше.
«При употреблении обезболивающих препаратов необходима собственная критика того, что ты делаешь, от чего ты делаешь и зачем ты делаешь», — настаивает В. Е. Житловский. И одновременно важно, чтобы пациент был активно вовлечен в процесс лечения, иначе особенности его характера могут повлиять на развитие ситуации со здоровьем. «Может быть два типа людей: “Я мало чего боюсь, поэтому бросил лекарства” и “А я всего боюсь, я продолжаю, вдруг брошу… и не дай бог”», — рассуждает Вениамин Ефимович.
Рене Лериш, к размышлениям которого мы уже обращались, писал, что «медицина будет проигрывать в борьбе с болью, пока будет направлена лишь на устранение последствий, не уделяя должного внимания пониманию причин, лежащих в её основе». Наши эксперты, безусловно, согласны с тем, что борьба с болью должна быть сосредоточена на поиске и устранении её причины, а не симптомов. Но дополнительно они отмечают, что движение в этом направлении может вестись, только если в процессе заинтересованы и врач, и пациент.
«Есть врач, есть пациент, есть проблема. Когда врач и пациент против проблемы — это одна ситуация, — говорит Вениамин Ефимович. — Необходимо, чтобы пациент был посвящен в то, что с ним происходит, что ему с этим делать, как быть».
«К сожалению, состояние человека зависит от того, насколько он о своем здоровье думает», — сетует В. Е. Житловский. Он напоминает, что следить за своим организмом нужно не только в кризисные моменты, когда какое-то заболевание уже проявилось. Вениамин Ефимович считает важнейшим умением, которым должен обладать каждый человек, способность критически относиться к своим действиям. По его словам, важно не лениться в вопросах здоровья, обращаться к специалистам и по возможности получать второе мнение.
Как образ жизни может избавить от боли?
Наши собеседники сходятся во мнении, что люди недооценивают количество способов, которыми можно унять острую боль, возникающую у нас в обычной жизни из‑за переутомления, стресса, занятий спортом и других факторов.
«Психогенную боль можно снять медитацией или с помощью психотерапевта. При мышечных болях в ряде случаев помогут растяжка и массаж, которые будут снимать спазм, расслаблять мышцы», — предлагает варианты Нина Михайловна Киселева. «Иногда болевым синдромом, головными болями сопровождается усталость. Тогда можно поесть и поспать. Чтобы понять причину возникновения боли, следует померить артериальное давление: она может появиться как при его повышении, так и при понижении», — добавляет эксперт.
«Иногда достаточно поспать, чтобы голова прошла, или хотя бы отдохнуть, отвлечься от монитора. Кстати, постоянное напряжение — это как раз вариант того, что могут возникать головные боли. Вы сидите неподвижно, постоянно смотрите фактически в одну точку. Здесь могут быть боли не только в голове, но и в глазах (потому что моргаете реже)», — комментирует Н. М. Киселева.
Вениамин Ефимович настоятельно рекомендует не забывать о важности образа жизни, в котором обязательно должны присутствовать на постоянной основе физические нагрузки. Они, по его словам, являются профилактикой любых заболеваний.
«В каждом из нас присутствует locus minoris, в переводе с латинского — “слабое место”. Оно пока серьёзно не беспокоит, но уже развивается. Мы выводим какое-то количество недоокисленных продуктов, которые могут иметь отношение к этому слабому месту, но какое-то количество не выводится, если не заниматься регулярно физической культурой», — рассказывает он.
В. Е. Житловский называет образ жизни городского жителя адинамичным. «Всё тихонечко копится, пока мы не обращаем на это внимания. Потом наступает критический момент — вдруг какая-то болезнь. А кто виноват? Мы обсуждаем, что это ничего, “я просто тут поволновался”. А там накопилось», — заключает Вениамин Ефимович.
