Выделите текст, чтобы комментировать.
Операция направлена на замещение разрушенного участка спинного мозга и восстановление проводимости через зону повреждения. Для хронической полной травмы с разрушенным участком спинного мозга метода, который восстанавливал бы проводимость через дефект, пока нет. Результат проведенного вмешательства предстоит оценить в ходе длительного наблюдения и реабилитации.
Операция выполнена по методике, которую создал китайский хирург Сяопин Рен, на базе НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (директор — профессор, академик РАН Сергей Сергеевич Петриков) при участии сотрудников Пироговского Университета. Уникальная операция не могла бы состояться без поддержки Правительства Москвы и Департамента здравоохранения города Москвы.
В работе участвовали сотрудники Пироговского Университета: идеологи операции и ее организаторы — заведующий кафедрой пластической, реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий Института непрерывного образования и профессионального развития (ИНОПР) Пироговского Университета, главный внештатный специалист — пластический хирург Минздрава России член-корреспондент РАН Наталья Евгеньевна Мантурова и профессор той же кафедры Валентин Ильич Шаробаро, а также доценты кафедры трансплантологии и искусственных органов имени В. П. Демихова Института биомедицины (МБФ) Пироговского Университета Аслан Галиевич Балкаров и Борис Иванович Яремин. В операционной присутствовал заведующий кафедрой фундаментальной нейрохирургии Института нейронаук и нейротехнологий (ИНН) Пироговского Университета, главный внештатный специалист — нейрохирург Минздрава России академик РАН Владимир Викторович Крылов.
По мнению Натальи Евгеньевны Мантуровой, направление реконструктивной трансплантологии, особенно в части пересадки сложных тканей и органов, таких как сегмент спинного мозга, чрезвычайно перспективно, поскольку решает проблемы, которые невозможно решить иначе: «В частности, при хронической полной травме спинного мозга с разрушением его участка восстановить проводимость стандартными методами невозможно, и пересадка донорского сегмента остается единственным путем заместить дефект, а не обойти его».
Описание этапов операции
Московскому пациенту 38 лет. В 2022 году он попал под минометный обстрел и получил осколочное ранение позвоночника с повреждением спинного мозга на уровне Th5-Th6. Такой уровень повреждения означает сохранную функцию рук и нарушенную работу мышц туловища и нижних конечностей. Повреждение выше Th6 сопряжено с риском вегетативной дисрефлексии, что учитывается и во время операции, и в послеоперационном периоде. Минно-взрывная и осколочная травма, как правило, оставляет протяженную зону разрушения с рубцом, кистами и арахноидальными сращениями. Именно для таких дефектов, которые нельзя закрыть сопоставлением концов, и создавалась методика аллотрансплантации васкуляризированного сегмента спинного мозга — vASCT. Донорский сегмент получен от посмертного донора при мультиорганном сохранении.
При травме спинного мозга разрываются аксоны проводящих путей. В периферическом нерве аксон способен прорасти заново. В спинном мозге этому мешает вся местная среда: глиальный рубец, посттравматические кисты, воспаление, молекулы, тормозящие рост аксонов. Ниже уровня повреждения выпадают движения и чувствительность, нарушаются работа тазовых органов и вегетативная регуляция.
За последние десятилетия испытывали клеточную терапию, тканеинженерные каркасы, биологически активные вещества, эпидуральную электростимуляцию. Отдельные результаты есть. Однако восстановление проводимости через разрушенный участок спинного мозга при хронической полной травме остается нерешенной задачей.
В основе методики лежит протокол слияния спинного мозга GEMINI, который сформулировали в 2013 году Серджо Канаверо и Сяопин Рен. Он опирается на два условия.
Первое — разрез. Спинной мозг пересекают ультраострым микрохирургическим лезвием с усилием менее 10 ньютонов. Для сравнения авторы приводят оценку силы, действующей на спинной мозг при клинической травме: около 26 000 ньютонов — разница в 2 600 раз. После такого разреза поврежден лишь тонкий слой клеток, а торцы можно сопоставить без зазора.
Второе — фузоген. На сопоставленные торцы наносят полиэтиленгликоль (ПЭГ-600). Он восстанавливает целостность поврежденных мембран аксонов, уменьшает окислительный стресс и обладает нейропротективным действием. Способность ПЭГ сращивать поврежденные мембраны нейронов известна с 1980-х годов. Группа, которую возглавляет Сяопин Рен, превратила это наблюдение в хирургический протокол со строгими временными рамками: полимер наносят в первые минуты после пересечения, не позже десяти минут. По оценке авторов, для удовлетворительной двигательной функции достаточно сохранить 5–20 % волокон, а ПЭГ способен объединить около 10–15 % волоконных пучков.
Доклинические данные набирались несколько лет на мышах, крысах, собаках и обезьянах с полным пересечением спинного мозга на уровне Th10. В работе 2018 года (журнал Surgery) двенадцати собакам выполнили полное пересечение: семь получили ПЭГ, пять — физиологический раствор. За два месяца все животные из первой группы в значительной мере восстановили движения задних конечностей, в контрольной группе не восстановилось ни одно.
Диффузионно-тензорная МРТ показала прохождение волокон через зону пересечения. Принципиально важно, что эффект воспроизвела независимая корейская группа под руководством Ч. Ю. Кима на моделях полного пересечения шейного отдела у мышей, крыс и собак (2016).
Чистый разрез — экспериментальная модель острой травмы. Реальная хроническая травма выглядит иначе: участок спинного мозга разрушен и замещен рубцом, нередко с кистами. Чтобы соединять здоровую ткань со здоровой, зону повреждения иссекают до неизмененного спинного мозга выше и ниже. Остается дефект, который нужно перекрыть.
Группа, которую возглавил Сяопин Рен, разработала для этого три модели.
- Первая — простое пересечение и сопоставление, пригодное для острой травмы острым предметом.
- Вторая — васкуляризированная гемисекция: половину поперечника собственного спинного мозга пациента выкраивают на задней спинальной артерии и разворачивают в дефект. Метод аутологичный, то есть предполагает использование собственной ткани пациента, но требует потери одного сегмента и неприменим при дистальных повреждениях и выраженной атрофии.
- Третья — аллотрансплантация васкуляризированного сегмента спинного мозга (vASCT): донорский сегмент на полный поперечник вместе с собственной сосудистой ножкой. Она рассчитана на острые и хронические повреждения протяженностью больше одного сегмента.
На биглях техника vASCT описана подробно (IBRO Neuroscience Reports, 2024). Донорский сегмент выделяют на уровне Th9-Th11 вместе с корешковой артерией — ветвью дорсальной межреберной артерии — и сопутствующей веной. У реципиента сначала восстанавливают кровоток: сосудистую ножку трансплантата соединяют «конец в конец» с сосудами реципиента. Только после этого формируют дефект спинного мозга длиной полтора сантиметра, вставляют трансплантат и наносят ПЭГ на обе линии соединения. Холодовая ишемия в среднем составила около двух часов. Животные получали такролимус (0,2 мг/кг в сутки) в течение шести месяцев и метилпреднизолон в первую неделю. Через шесть месяцев трансплантаты были жизнеспособны, при трактографии волокна проходили через обе границы, регистрировались моторные вызванные потенциалы, а восстановление движений не отличалось от двух других моделей. Во второй работе того же года (CNS Neuroscience & Therapeutics) vASCT выполнили на 24 собаках, объединенных в пары «донор — реципиент»; сочетание ПЭГ и такролимуса восстанавливало непрерывность спинного мозга и движения задних конечностей.
Для трансплантологии такой подход знаком: когда восстановить орган или ткани невозможно, рассматривают возможность их пересадки. Так развивалась трансплантация почки, печени, сердца, затем — кисти и лица. Пересадка сегмента спинного мозга продолжает это направление, требуя восстановления кровоснабжения трансплантата, соблюдения допустимых сроков ишемии и проведения иммуносупрессивной терапии.
До перехода к аллотрансплантации группа, которую возглавил Сяопин Рен, провела в Китае клиническое исследование, одобренное этическим комитетом клиники и зарегистрированное в Китайском реестре клинических исследований (ChiCTR2000030788). В одной его ветви двенадцати пациентам с полной параплегией вследствие травмы на уровне Th1-Th12 дефект перекрывали фрагментами икроножного нерва; у семи улучшилась вегетативная функция. В другой ветви восемь пациентов перенесли васкуляризированную гемисекцию. Улучшение двигательной функции получено у одного, вегетативной — у семи, уменьшение центральной боли — у семи, моторные вызванные потенциалы — у одного, восстановление непрерывности белого вещества по данным визуализации — у трех. Результаты предварительные, но они показывают выполнимость протокола GEMINI у человека и возможность соединения тканей на двух границах одновременно.
Новые хирургические методы вызывают закономерный вопрос: где граница между лечением и экспериментом на человеке? Ответ на него дают документы и последовательность шагов.
Последовательность здесь такая. Более десяти лет доклинических исследований на четырех видах животных, в том числе на крупных животных и приматах. Независимое воспроизведение ключевого эффекта другой группой. Зарегистрированное клиническое исследование с одобрением этического комитета и публикацией результатов, включая скромные. Отдельная доклиническая отработка именно аллогенной васкуляризированной модели с иммуносупрессией. И только затем — первая клиническая аллотрансплантация.
Протокол подготовки, трансплантации и наблюдения построен по образцу протокола трансплантации верхних конечностей, опубликованного в журнале «Трансплантология» (2026; 18 (3): 322–373). Это сознательный выбор: в пересадке кисти отработаны отбор и подготовка реципиента, взаимодействие с донорской службой, иммуносупрессия и мониторинг композитного аллотрансплантата.
Результат такой операции оценивают месяцами. У собак восстановление шло постепенно, без выхода на плато, на протяжении всех шести месяцев наблюдения; у человека расстояния больше, и сроки будут длиннее. Динамику отслеживают по стандарту ISNCSCI (двигательные и чувствительные показатели, тип повреждения по ASIA), по моторным и соматосенсорным вызванным потенциалам, по МРТ с диффузионно-тензорной трактографией, по уродинамике и другим показателям вегетативной функции, по выраженности центральной боли.
Риски известны и названы заранее. Иммуносупрессия повышает вероятность инфекций и других осложнений. Трансплантат может быть отторгнут, а мониторинг отторжения спинного мозга без биопсии — отдельная задача протокола. И команда врачей, и пациент настроены на серьезный путь, направленный на восстановление и полноценную реабилитацию.
Ключевые хирургические этапы и анатомия васкуляризированной аллогенной трансплантации спинного мозга (vASCT). (A) — поперечный срез спинного мозга донора до выделения трансплантата. (B, C) — поперечный срез и объемное изображение трансплантата спинного мозга донора. Трансплантат забирают вместе с корешковой артерией (RA), задней межреберной артерией (DIA) и сопровождающей ее веной, которые формируют сосудистую ножку. (D) — поперечный срез после выполнения сосудистого анастомоза и трансплантации спинного мозга. (E, F) — объемные изображения, иллюстрирующие сосудистый анастомоз и этап трансплантации. Сосудистая ножка трансплантата донора анастомозируется «конец в конец» с мышечным перфорантом задней межреберной артерии (DIA) реципиента. Трансплантат соединяет культи спинного мозга реципиента; твердая мозговая оболочка донора и реципиента ушивается для профилактики ликвореи (F).
Обозначения:
- A — артерия;
- ASA — передняя спинномозговая артерия;
- D — донор;
- DSA — задняя спинномозговая артерия;
- N — нерв;
- R — реципиент;
- V — вена.
Источник: Zhang W. et al. A novel strategy for spinal cord reconstruction via vascularized allogeneic spinal cord transplantation combine spinal cord fusion. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2024; 30 (9): e70020. DOI: 10.1111/cns.70020.
Как отметила Н. Е. Мантурова: «Мы шли к этому постепенно: сначала в России начали делать аллотрансплантацию верхних конечностей, а теперь выполнили первую операцию по аллотрансплантации сегмента спинного мозга. Это логичное продолжение одного направления — реконструктивной трансплантологии.
При этом важно, что это направление в России не остается единичным эпизодом, это не просто отдельный хирургический успех: мы стараемся развивать его совместно с коллегами из Китая — формируем группы ординаторов и направляем их на обучение в Китай, чтобы методика осваивалась и совершенствовалась на месте.
В рамках четырехстороннего соглашения о сотрудничестве в области медицины и здравоохранения ординаторы кафедры пластической и реконструктивной хирургии НОЧУ ДПО “ИПХиК” (Учебный центр “ЛАНЦЕТЪ”), которую возглавляет Дмитрий Владимирович Мельников, начали шестимесячную стажировку — и это тот самый механизм, который превращает единичную операцию в воспроизводимую практику.
Уверена, что при такой последовательной работе — от доклиники до обучения ординаторов и международного сотрудничества — у этого направления в России есть большое будущее».
